理学療法士によるリハビリテーションにおける臨床治療のコツ

ゼニタ代表 銭田良博 「 リハビリテーション 」 コラム

スポーツ傷害に対するリハビリテーション

スポーツ外傷と障害では、医師・療法士・鍼灸師・トレーナー・選手など関係者の連携による、①治療:損傷された組織の治癒・関節機能(筋力や可動域)の改善、②セルフケア:選手自身の身体特性と障害が生じた理由の理解・フォーム改善、③早期のスポーツ復帰、等が重要である。
オズグッド病では、ジャンプの着地動作などで骨盤前傾(股関節屈曲)および足関節の背屈運動が十分に行われず、膝蓋腱を介した大腿四頭筋による脛骨粗面部への牽引ストレスが増大していることが多い。よって、大腿四頭筋の十分な柔軟性の確保に加え、十分な骨盤の前傾と足関節の背屈を使用した動作を指導する。
シンスプリントでは、Knee-in、toe out(立位膝屈曲時に膝が内側に入り、つま先が外側を向く)の不良姿勢、および下腿後面筋による脛骨付着部の過剰な牽引ストレス等が原因となる。よって、下腿後面筋の十分な柔軟性の確保に加え、股関節から足部までの広い範囲の動作を指導する。
アキレス腱付着部痛では、下腿三頭筋の柔軟性低下を背景にした腱付着部への牽引ストレスが主体であることが多い。一方、足部アーチの増高に伴う踵骨背屈角度増加によって、踵骨隆起が後方に突出し、腱との間で摩擦が生じている例もある。よって、下腿三頭筋や足底腱膜の可動域を十分に確保しつつ、踵骨の過背屈がみられる場合にはヒールパッドを使用した踵骨過背屈位の是正も有用である。
腰椎分離症では、骨盤前傾に伴う腰椎の過度な伸展運動や、股関節ではなく腰を支点とした回旋運動が行われていることが多い。よって、腰椎の伸展・回旋運動を抑制するために、腰部の安定性を高めるための体幹機能練習と隣接関節である股関節および胸椎の可動性を十分に確保した上で、動作を指導する。
先進的な取り組みとしては、①スポーツ現場でのエコーによる病態の適切な把握。②軽度の“肉離れ”や軟部組織損傷時では軟部組織の不安定性をエコーや徒手で評価しつつ、受傷後早期からの損傷部位への適切な刺激量による物理・鍼・運動療法等による早期の競技復帰の可能性も期待される。

(参考文献)
銭田良博: バスケットボールによる急性の軟部組織損傷5例に対する鍼治療と運動療法の併用による治療後の経過について, 第7回JOSKAS, 2015.

慢性関節リウマチ(Rheumatoid Arthritis; RA)に対するリハビリテーションについて

慢性関節リウマチに対するリハビリテーションの目的は、薬物コントロール下に、関節周囲の軟部組織の柔軟性を維持しながら、関節可動域、筋力等の機能を可能な限り維持し、変形や拘縮を予防すること、加えて、日常生活の中で生じる罹患関節への負担を、様々な自助具や生活指導を通して軽減し、生活そのものをスムーズに継続させることに尽きる。
その中でも、慢性関節リウマチの疼痛に合併して生じる周辺筋肉の緊張は、それ自体が疼痛の増幅につながるため、なるべく早期から、関節周囲のみならず、全身の痛みの部位を確認しつつ、筋筋膜性疼痛症候群(MPS)に対する治療を行うことをお薦めする。また、鍼治療は、疼痛閾値を上げる効果により過度なスパズムの緩和が得られ、筋緊張由来の疼痛の絞込みに有効である場合もある。
併せて、セルフケアや生活指導にて活動性を保ち、日常生活をスムーズに行えるように支援する。その際、慢性関節リウマチの疼痛は、大きく見れば月単位で変化するため、毎月1回はリハビリテーションの中で、運動量や方法についての細かなリスクマネジメントが大切である。生活指導では、「しているADL」の範囲を維持することを大切にする。荷物やバッグは手先で持たず、肩にかけて持つと関節への負担が減らすことができる。重たいものを運ぶ時には、ワゴンやキャリーバッグを利用すると良い。また、手の届かないところのものをつかむリーチャー、レバーハンドル式の水道水栓、にぎりやすい自助スプーン、ぼたんかけが楽にできるボタンエイドなど、様々な自助具も開発されているので、必要に応じて紹介する。

肩関節周囲炎に対するリハビリテーション

五十肩とは俗称であり、その疼痛の出所を、医師による注射の効果や理学所見を総合して考慮しながら運動療法を行なうと回復が早く効果的である。その際、肩甲上腕関節のROM評価、結髪および結帯動作、肩甲骨mobilityの評価、触診により肩甲骨周囲筋の筋緊張と圧痛部位の確認、夜間痛の有無等を確認する。腱板断裂に対しては、その損傷程度により手術療法を行なう場合と、保存療法で対応する場合がある。医師からのCTやMRIによる画像所見の情報を収集した後に、超音波エコーによる静止画および動画所見、ドップラー反応、腱板と三角筋、Bursa(滑膜)との滑走性を確認する。腱板断裂に限らず有痛性肩疾患の運動療法の基本は、骨頭求心性の維持改善に尽きる。そのために確実に改善させたいポイントは、後方腱板の柔軟性改善、下方関節包ならびに腱板疎部の癒着改善である。烏口突起・小結節・大結節周囲の圧痛所見、ダウバーン徴候、ペインフルアークテスト、肩甲上腕関節の自動ROMによる疼痛部位を適宜確認しながら運動療法を継続する。鍼治療は、難部組織の疼痛部位とQuadrilateral space(四辺形腋窩隙)に行なうと効果的である。夜間痛が強い症例には、就寝時にクッションや座布団などを利用し軽度外転位を保持するポジショニング指導も有効である。セルフケアおよび生活指導として、冷えると肩痛が増強することが多いので、冷やさないような工夫を心がけること、眠る時に肩にタオルをかけたりするように工夫するようアドバイスしている。

腰痛および下肢痛に対するリハビリテーション

どのようなタイプの腰痛であれ、運動療法としては、hip-spine-syndromeへの対応は必須であり、股関節の拘縮の改善は確実に進めたい。加えて、関節構成組織の癒着や柔軟性を改善する徒手的運動療法は、関節内圧の是正や付着部障害の改善に有効であり、以下に述べる腰椎後彎域の確認と併行して実施するとよい。
腰椎後彎域を簡単にみるテストとして、側臥位で股関節45°屈曲位とし、上方脚を矢状面上で屈曲し、大腿が胸部に接触するか否かをみるものがある。このテストは、股関節固有の屈曲域が90°程度であることに注目したテストで、十分な腰椎後彎がない症例では絶対に大腿が胸に接触することはない。椎間関節障害、仙腸関節障害、筋筋膜性腰痛などは、このテストの陰性化と症状とがリンクする症例も少なくなく、セルフケアとしても指導している。
椎間板ヘルニアに伴う下肢痛については、坐骨神経症状の程度に留意しながら、椎間板内圧の軽減が必要で、腰椎前彎の維持、マッケンジー法などの伸展療法に加え、股関節、膝関節の角度を適宜組み合わせた坐骨神経の滑走訓練が、神経根の癒着予防ならびに極端なハムストリングス短縮予防に重要である。
筋筋膜性ならびに筋緊張が強く関与する症例には、胸腰筋膜と腸骨稜周囲に存在する広背筋・腹斜筋群・腰方形筋・胸最長筋・多裂筋・腸腰筋の走行と周囲の筋膜を含むFasciaの圧痛点を確認しながら、胸腰筋膜と腸骨稜の境界やL5~S2多裂筋、深層外旋六筋に対して鍼治療を行なうと有効な症例も存在する。もちろん予防のための生活指導や姿勢指導も重要で、患者との信頼関係の構築が腰痛治療には大切である。

骨粗鬆症に対するリハビリテーション

骨粗鬆症が疼痛を発生させるのではなく、海綿骨レベルで生じる骨梁のmicrofractureが疼痛の要因であり、薬物コントロールの状況は主治医に十分に確認しておくことが必要である。新鮮椎体骨折による場合の疼痛は、脊柱から外側、体側、殿部へと広がり、動くたびに激痛が生じるため、寝たきりのきっかけとなる場合がある。1回目の圧迫骨折が契機となって脊柱の変形が進行し、更なる椎体骨折や後彎化に付随した筋筋膜性疼痛が患者を苦しめる。外固定後早期に上肢の挙上運動を利用した背筋訓練の継続は、椎体圧潰を抑止することを明らかにし、初回脊椎圧迫骨折後の重要な指導として位置づけている。その上で、ADL動作の維持・向上を目的とした動作指導とともに、慢性期の腰背部痛に対しては、肩甲間部から胸腰椎~~骨盤かけての表層および深層の筋膜に硬い部分がある場合、徒手的運動療法または鍼治療を行なうと、動作そのものがスムーズに行えるようになる。セルフケアとしては、1日30分の日光浴や運動をアドバイスする。具体的な運動の例として、椎体に前屈の負荷をかけないようにしながら筋力の維持・向上を目的とした伸展運動(先に述べた上肢挙上運動により負担が少なく行いやすい)、転倒防止のため片脚立位やハーフスクワットを行ないバランス能力を維持する。運動中の転倒防止として、固定された手すりやテーブルなどにつかまりながら行うこと、そして、毎日継続して行うことの重要性をしっかり指導する。

骨盤周囲に対するリハビリテーションとFasciaリリースについて

骨盤周囲には、両腸骨稜の外唇から上縁に胸腰筋膜、腸骨稜中央から前縁で鼠径部前面から大腿部にかけて大腿筋膜、腸骨稜中央から後縁で殿部後面に殿筋膜がある。全身の中でも皮膚・脂肪の軟部組織が厚いことから、皮膚表面から1~2cmの深さに殿筋膜および大腿筋膜が存在する。腸脛靭帯は、大腿筋膜と殿筋膜が合わさって厚くなって出来ているため、大転子周囲からガーディー結節への徒手的運動療法で腸脛靭帯炎の圧痛が取れない場合は、腸骨稜周囲の大腿筋膜や殿筋膜に対して徒手的運動療法または鍼治療を行なうと、疼痛が軽減または消失することが多い。
骨盤周囲の筋筋膜性疼痛症候群(MPS)に対しての評価は、胸腰筋膜・殿筋膜・大腿筋膜の圧痛の有無を触診で確認し、同時に疼痛動作の再現をすることで運動痛の有無も確認する。次に、同部位をエコー(超音波画像診断装置)で確認して、異常所見の有無を比較検討する。筋膜の圧痛、運動痛、エコー所見による異常所見、の3つの所見が確認できた場合は、疼痛部位の深さをエコーで確認して鍼治療を行なうと効果的であると考える。鍼治療で疼痛コントロールを行なった後、運動療法や生活指導を継続し、セルフケアにて再発予防をアドバイスすると、さらに効果的であるものと考える。

手指の運動器疾患(神経障害・腱鞘炎・突き指)に対するリハビリテーション

手根管症候群は、手根管内圧と症状とがリンクするため、運動療法も手根管内圧を低下させる手段を選択することが必要である。正常手根横靭帯をエコー観察した我々の結果では、手指の運動で手根横靭帯の正中から尺側部が挙動することを認めており、この動きが内圧調整に関与していると考えている。従って、手根横アーチの開大・縮小を利用した手根横靱帯へのストレッチ、深指屈筋(FDP)、浅指屈筋(FDS)腱や正中神経の手根管内滑走の改善により症状の軽減が得られる例も多い。Guyon管症候群に対しては、同部への持続圧迫因子を排除した上で、尺骨神経の滑走訓練を実施するが、屈筋支帯に鍼治療を行なった後に徒手的運動療法を行なうと効果的である。ドケルバン病は、第1区画の隔壁との関係が指摘されているが、リハビリでの対応は不可能である。エコーで腱の腫れを確認しながら、セルフケアや生活指導を行ないつつ、舟状骨の撓側移動を制限する装具やテーピング、長母指外転筋(APL)と短母指伸筋(EPB)の筋腹への選択的ストレッチ、筋膜リリースを実施する。ドケルバン病やばね指は、安静時において明確な圧痛点(+)、動作時痛(+)、超音波エコー所見でドップラー反応(-)である場合は、疼痛部位に対してエコーで正確に深さを確認して鍼治療を行なうと効果的である。突き指は、スポーツや転倒時に受傷することが多いが、マレットフィンガーへの進展には注意したい。終末腱の治癒過程に留意しながら、指伸筋と虫様筋、骨間筋のそれぞれの機能的関わりを理解した運動療法を行なうことがポイントである。

足首の捻挫に対するリハビリテーションについて

足首の捻挫に対しては、医師にエコー(超音波画像診断装置)にて前距腓靭帯を含む外側靭帯、内側靭帯、二分靭帯、前下脛腓靭帯の損傷程度と、リフスラン関節や微細な骨折の有無、血腫の有無に関する適切な診断が、早期回復および競技復帰の重要なポイントである。それと同時に、捻挫した時の状態(受傷機転)を把握することと、熱感・腫脹・圧痛点などの臨床症状および疼痛を誘発される動作を評価する。重度な靭帯損傷では一定期間のギプス固定が行われるが、固定中から足趾の自動運動を励行し、伸筋・屈筋支帯と腱との癒着を予防する。靭帯の損傷が軽度である場合は軟性装具やテーピングで足内外反の動きのみを制動すると同時に、患側に荷重した場合の疼痛の有無を確認して、痛みがなければ松葉杖を使用した部分荷重歩行へと移行する。その方が、足関節の損傷部位以外の関節構成体に対する廃用症候群の予防となり、早期回復及び競技復帰に繋がると考える。もちろん前下脛腓靭帯損傷がある場合はこの限りではなく、医師との十分なコミュニケーションが必要である。
理学療法では、靭帯損傷の修復程度に合わせて運動強度を判断することが必要である。wiping ex.(床に置いたタオルの上に足を置き、前後に足を移動させることで足関節可動域を改善する方法)を中心にROMを拡大するが、底屈内反が強制される正座は8Wまでは行わせない。その後はclosed-kinetic chain(CKC)での筋力トレーニングを行なうが、諸動作において後足部の回外不安定性が明らかな場合には、インソールの併用が有効である。

膝疾患に対する保存療法(リハビリテーション)について

膝疾患に対する保存療法を行なう際、疼痛部位(圧痛点)を解剖学的に明確にすること、疼痛の原因がオーバーユース(使い過ぎ)か、ディスユース(廃用性)か、マルユース(誤使用)によるものかに分類して治療プログラムを組み立てることがポイントである。疼痛部位を解剖学的に明確にすることが必要であり、そのための触診技術は、該当組織の機能解剖学との関連の中で運動療法を考えることが大切である。膝蓋下脂肪体が原因の膝前面部痛(anterior knee pain; AKP)は、セルフケアの方法として膝蓋靭帯の両側から膝蓋下脂肪体を指でつまんでマッサージをするようアドバイスすることが多い。また、超音波エコーで深膝蓋下滑液包(膝蓋靭帯の腱付着部と膝蓋下脂肪体との境目)の癒着を観察し、癒着が確認できれば積極的に徒手による剥離操作を実施する。膝OAでは、grade3以下の症例に運動療法の適応があり、膝関節屈曲拘縮の改善に伴うligamentus stability(靭帯による安定化)と広筋群を狙った筋力訓練が極めて大切である。膝OA患者に意外に多いのが鵞足部の疼痛であり、特に薄筋腱に対するストレッチングと鵞足包周辺と腱との癒着改善は疼痛の緩和に有用である。関節に負担のかからない生活指導の方法やお風呂上がりの膝伸展運動の継続や膝蓋骨周囲の軟部組織に対する柔軟性改善を目的とするマッサージなどをセルフケアとしてアドバイスすることがポイントである。

肘の運動器疾患(中高年・小児の肘痛)に対するリハビリテーションについて

上腕骨外側上顆炎は前腕伸筋群による付着部障害と考えられており、短橈側縮懇親筋(ECRB)、総指伸筋(EDC)のストレッチングは必須である。その際には、起始部にtraction forceが作用しないような技術操作が大切である。誘発テストは、肘屈曲位と伸展位、回外位と回内位を組み合わせて実施し、伸展回内位で疼痛が強い場合は、ECRB腱、橈骨頭、橈骨輪状靭帯との間で生じるcompression forceが疼痛の誘因であることが多く、外側側副靭帯(LCL)複合体へのストレッチが疼痛緩和に有効である。エコーでは起始部での剥離像や、LCL複合体の肥厚や輝度変化に注目して運動療法を選択する。
野球肘の内側型では、前腕屈筋群、特に円回内筋、橈側手根屈筋(FCR)、長掌筋(PL)、浅指屈筋(FDS)の圧痛に注意し、適宜、選択的ストレッチングを行う。内側側副靭帯(MCL)へのストレステストは、筋肉の圧痛を十分に排除したうえで行ない、疼痛が要因を鑑別する。投球障害肘の中には、烏口腕筋での筋皮神経障害やStruther’sアーケド(上腕遠位内側で上腕筋筋膜と上腕三頭筋筋膜とで形成される神経通過部位)での尺骨神経障害に注意する。前者では肘外側部、後者は内側部に疼痛が出現するが、筋、靭帯には局所圧痛が無い場合には注意したい。
また、慢性の野球肘で、遠投時のボールリリースの際に右肘の痛みが出現している症例に対し、起始部周辺の筋腱、橈骨輪状靭帯や前腕骨間膜などに対しては、鍼治療が有効である場合も多い。肘は、自分でセルフケアがしやすい部位なので、疼痛部位や動作時痛を十分にご本人に理解していただき、日常生活内でoveruseとならないように生活指導をすることが大切である。

頸部痛に対する診察の基本とリハビリテーションについて

頚部痛において、保存療法の適応となるのが頸椎症性神経根症(Cervical Spondylotic Radiculopathy: CSR)と絞扼性神経障害である。頸椎症性神経根症は、頚部痛が唯一の症状になる時期があり、その後、上肢痛、手指のしびれ、筋力低下、知覚障害、腱反射低下など様々な症状が混在するようになる。習慣的な不良姿勢は頸椎の力学的負荷を増大させるため、可及的早期に頚部における良肢位を獲得する事が重要であり、理学療法と並行して正しい頚部の肢位を維持できるように、セルフケアや生活指導をおこなうことが必要である。
絞扼性神経障害は、理学療法だけでなく鍼灸療法の適応にもなりうる。絞扼性神経障害の評価として、C1~C7横突起周囲の触診、頚部の回旋や前屈・後屈のROMをpassiveとactiveで行なう、Jackson test、Spurling test、Eden testを行なう、C5~Th1横突起後結節周囲での圧痛や前斜角筋および中斜角筋、胸鎖乳突筋の鎖骨および胸骨付着部、胸鎖関節の運動時痛の有無を確認しながら臨床症状の鑑別を行なう。触診にて疼痛部位の深さを確認し、鍼治療にて疼痛除去と筋緊張の緩和を図る。理学療法としては、ホットパックなどの温熱療法も併用しながら、頚部から肩甲骨周囲筋の過緊張の調整とともに、肩甲骨アライメントを改善し腕神経叢への牽引刺激を軽減する。セルフケアや生活指導として、肩甲骨挙上運動や、入浴後に頚部に対して快刺激の範囲でマッサージを指導すると良い。

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